Prigovori

OBRAZAC ZA PODNOŠENJE PRIGOVORA

1. Podaci podnosiocu prigovora
 

1) Ime i prezime (ako prigovor podnosi fizičko lice) / poslovno ime (ako prigovor podnosi pravno lice): __________________________________________________________________________;

2) Adresa, odnosno sedište: ________________________________________________________;

3) Ime i prezime ovlašćenog lica (ako prigovor podnosi pravno lice ili punomoćnik): ____________

______________________________________________________________________________;

4) Svojstvo ovlašćenog lica (zakonski zastupnik ili punomoćnik): _________________________;

5) Telefon podnosioca prigovora: ___________________________________________________;

6) Imejl adresa: _________________________________________________________________;

7) Ime i prezime osobe za kontakt (ukoliko se razlikuje od podnosica prigovora): _____________

______________________________________________________________________________;

8) Telefon osobe za kontakt: _______________________________________________________;

2. Opis usluge na koju se odnosi prigovor
 

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. Razlozi za prigovor
 

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4. Zahtevi podnosioca prigovora
 

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5. Lista priloženih dokumenata/dokaza kojima se potkrepljuju navodi iz prigovora
 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Datum podnošenja prigovora:

___________________. godine


Podnosilac Prigovora

_________________________

Pravilnika o postupku podnošenja prigovora i odlučivanja o prigovorima korisnika usluga posredovanja u osiguranju
Obaveštenje o mestu i načinu podnošenja prigovora