Prigovori
OBRAZAC ZA PODNOŠENJE PRIGOVORA
1. Podaci podnosiocu prigovora
1) Ime i prezime (ako prigovor podnosi fizičko lice) / poslovno ime (ako prigovor podnosi pravno lice): __________________________________________________________________________;
2) Adresa, odnosno sedište: ________________________________________________________;
3) Ime i prezime ovlašćenog lica (ako prigovor podnosi pravno lice ili punomoćnik): ____________
______________________________________________________________________________;
4) Svojstvo ovlašćenog lica (zakonski zastupnik ili punomoćnik): _________________________;
5) Telefon podnosioca prigovora: ___________________________________________________;
6) Imejl adresa: _________________________________________________________________;
7) Ime i prezime osobe za kontakt (ukoliko se razlikuje od podnosica prigovora): _____________
______________________________________________________________________________;
8) Telefon osobe za kontakt: _______________________________________________________;
2. Opis usluge na koju se odnosi prigovor
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Razlozi za prigovor
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Zahtevi podnosioca prigovora
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Lista priloženih dokumenata/dokaza kojima se potkrepljuju navodi iz prigovora
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Datum podnošenja prigovora:
___________________. godine
Podnosilac Prigovora
_________________________
Pravilnika o postupku podnošenja prigovora i odlučivanja o prigovorima korisnika usluga posredovanja u osiguranju
Obaveštenje o mestu i načinu podnošenja prigovora